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| 性別 | 男性 女性 |
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| 渡米可能(希望)時期 | [ 年 月以降 |
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| 学歴・職歴 (高校から) |
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| 語学力 | 全くはじめて
片言程度
なんとか日常会話可能 流暢に会話ができ、映画もある程度分かる |
| 資格 |
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| 留学経験 | |
| その他 | アピールしたい内容などを自由にご記入ください。 |

今後サマージョブ・ウィンタージョブに参加を検討中の皆さんへ一言!ぜ〜〜〜〜〜ったいに行くべき!!!英語が好きで、新しいことに挑戦したいなら